Vernetzte Praxen auf dem Weg zu managed care?

Wie erfolgreich sind vernetzte Praxen tatsächlich? Die Autoren analysieren umfangreiches Datenmaterial aus der ambulanten und stationären Netzversorgung in Schleswig-Holstein. Die Interpretation der Ergebnisse und Erfahrungen zeigt zukunftsweisende Wege für erfolgreiche Managed-Care-Ansätze. Gleichzeitig bietet das Material direkte Anleitung zum Aufbau von Praxisnetzen und Modellprojekten. Die Gestzliche Krankenversicheung in Deutschland ist eine soziale Errungenschaft, aber trotzdem sind Innovationen nötig,um das krisengeschüttelte Gesundheitswesen zu erhalten. Vernetzte Praxen sind eine Initiative niedergelassener Ärzte und der Krankenkassen. Sie wollen über eine verbesserte Kooperation Kosten in der Gesundheitsversorgung sparen. Vernetzte Ärzte tragen kooperativ dazu bei, daß Patienten weniger Krankenhausaufenthalte und weniger Arzneimittel benötigen. Vernetzte Praxen bauen eine Notfallpraxis sowie eine Leitstelle auf, die die ambulante Pflege von Patienten koordinieren soll. Sie orientieren sich an Modellen des managed care. Sind vernetzte Praxen tatsächlich erfolgreich? Patienten äußern sich erfolgreich, niedergelassene Ärzte sind engagiert-die Erfolgszahlen in DM verpflichten zur weiteren Analyse und Verbesserung des Modells. Erstmals in Deutschland gelingt es der wissenschaftlichen Begleitung, sektorenübergreifend Patientenkarrieren darzustellen. Hierzu analysieren die Autoren fallbezogen 2,1 Mrd. Daten der ambulantenVersorgung und 24 Mio. Daten der stationären Versorgung in Schleswig-Holstein. Die Versorgungsrealität einer Region mit vernetzten Praxen ist auf einmal transparent. Die vernetzten Praxen in Schleswig-Holstein sind dieersten echten Vorläufer für managed care-Organisationen in Deutschland und weisen den Weg effizienter ambulanter ärztlicher Versorgung in die Zukunft. Inhaltsverzeichnis 2 Innovationsdruck auf das deutsche Gesundheitssystem.- 2.1 Sozialgesetzlicher Rahmen für innovative Entwicklungen im ambulanten Bereich.- 2.2 Innovative Entwicklungen im Krankenhausbereich.- 2.3 Finanzielle Steuerung der ärztlichen Leistungserbringung.- 2.4 Sozialgesetzlicher Entwurf einer integrierten Versorgung ab dem Jahr 2000.- 3 Vernetzte Praxen für die Verbesserung der medizinischen Versorgung.- 3.1 Zielsetzung und Erfolgskriterien.- 3.2 Gestaltungsmöglichkeiten und Entstehung in Schleswig-Holstein.- 3.2.1 Medizinische Qualitätsgemeinschaft Rendsburg Modell MQR.- 3.2.2 Regionales Praxisnetz Kiel Strukturprojekt RPN-K.- 3.3 Organisation von Vernetzten Praxen.- 3.3.1 Projektgruppe als übergeordnetes Lenkungsorgan.- 3.3.2 Netzinterne Organisationsstrukturen.- 3.4 Leistungsstrukturen in Vernetzten Praxen.- 3.4.1 Case und disease management.- 3.4.1.1 Leitstelle.- 3.4.1.2 Medizinische Leitlinien.- 3.4.2 Erweiterte ärztliche Präsenz und Anlaufpraxis.- 3.4.2.1 Anlaufpraxis.- 3.4.2.2 Bereitschafts- und Hintergrunddienste.- 3.4.3 Ambulantes Operieren.- 3.4.4 Kooperation innerhalb des Netzes.- 3.4.4.1 Patientenbegleitbrief.- 3.4.4.2 Konsile.- 3.4.4.3 Qualitätszirkel und Netzkonferenzen.- 3.4.5 Intersektorale Kooperation.- 3.4.5.1 Kooperation mit Akutkrankenhäusern.- 3.4.5.2 Kooperation mit Pflegeeinrichtungen.- 3.5 Finanzierungsstruktur und finanzielle Anreizmechanismea.- 3.5.1 Allgemeine Netzfinanzierung.- 3.5.1.1 Vorleistung der Kostenträger.- 3.5.1.2 Netzerfolg als finanzieller Gesamtrahmen.- 3.5.2 Finanzielle Steuerung im Netz.- 3.5.2.1 Netz-Honorarbudget und Punktwertstützung.- 3.5.2.2 Honorierung ärztlicher Sonderleistungen.- 4 Konstituierende Faktoren von managed care als Orientierung.- 4.1 Entwicklungsgeschichte von managed care.- 4.2 Organisationsstrukturen.- 4.3 Leistungen.- 4.4 Steuerungselemente von managed care.- 4.4.1 Steuerung von Ärzten.- 4.4.2 Qualitätssicherung.- 4.4.3 Steuerung der Patienten.- 4.4.4 Managed Competition.- 4.4.5 Defizite durch die Krankenversorgung über managed care.- 4.5 Vergleich von Vernetzten Praxen und managed care.- 4.5.1 Organisation.- 4.5.2 Leistungsstrukturen.- 4.5.3 Steuerungselemente.- 5 Konzeption einer Erfolgsbewertung von Vernetzten Praxen.- 5.1 Methodischer Rahmen.- 5.1.1 Definition von Erfolgsindikatoren.- 5.1.2 Vergleichsanalysen für die Wirkungen Vernetzter Praxen.- 5.1.2.1 Längsschnittanalyse: Zeitpunkte.- 5.1.2.2 Querschnittanalysen: Regionale Vergleichsgruppen.- 5.1.2.3 Definition indikationsbezogener Behandlungsanlässe.- 5.1.3 Kostenkalkulation für die Wirkungen Vernetzter Praxen.- 5.2 Problematik der Kosteneinsparung und deren Analyse im Krankenhaus.- 5.2.1 Das Krankenhausfinanzierungssystem in Deutschland.- 5.2.2 Alternativen zur Berechnung der Kosten im akutstationären Bereich.- 5.2.3 GSbG-Methodik zur Ermittlung der Kosten im stationären Sektor.- 5.2.3.1 Herleitung der Berechnungsgrundformel (Schritt 1).- 5.2.3.2 Erweiterung der Formel um case management-Effekte (Schritt 2).- 5.2.3.3 Erweiterung der Formel um variable Kostenbestandteile (Schritt 3).- 5.2.3.4 Erweiterung der Formel um Dynamisierungseffekte (Schritt 4).- 5.3 Datenbasis.- 5.3.1 Daten der ambulanten Versorgung zur Leistungs- und Kostenerfassung.- 5.3.2 Daten der stationären Versorgung zur Leistungs- und Kostenerfassung.- 5.3.3 Datenzusammenführung und Datenschutz.- 5.4 Plausibilitätsprüfung und Validität der Daten.- 5.5 Qualitative Bewertung der Vernetzten Praxen.- 5.5.1 Befragung von Patienten.- 5.5.2 Einschätzung durch Netzärzte.- 6 Ergebnisse der Datenanalysen in Beispielen.- 6.1 Struktur der Gesundheitsversorgung.- 6.1.1 Patienten-bzw. Versichertenstruktur.- 6.1.2 Ambulante und stationäre Versorgung in Schleswig-Holstein.- 6.2 Änderungen im Leistungsgeschehen.- 6.2.1 Akutstationärer Bereich.- 6.2.1.1 Fallzahlen in den Fachgebieten.- 6.2.1.2 Diagnosen.- 6.2.1.3 Fallpauschalen.- 6.2.1.4 Konservativ behandelte Fälle.- 6.2.1.5 Kurzlieger.- 6.2.2 Ambulanter ärztlicher Bereich.- 6.2.2.1 Fachärztliche Versorgung.- 6.2.2.2 Ambulante Leistungsgruppen.- 6.2.3 Arzneimittel.- 6.2.3.1 Arzneimittel-Verordnungen der Fachgruppen.- 6.2.3.2 Die kostenintensivsten Arzneimittel im RPN-K.- 6.2.4 Netzleistungen und Leitstelle.- 6.3 Patientenkarrieren im Vergleich.- 6.3.1 Ohne-Krankenhaus-Fälle(O.K.-Fälle).- 6.3.2 Wiederaufnahmen in ein Krankenhaus.- 6.3.3 Patienten mit chronischen Erkrankungen.- 6.3.3.1 Medizinische Versorgung älterer Patienten.- 6.3.3.2 Diabetes mellitus.- 6.3.4 Patienten mit ambulanten Operationen.- 6.3.5 Zweitmeinungen niedergelassener Ärzte.- 6.3.6 Doppeluntersuchungen im ambulanten Bereich.- 6.3.7 Patientenkarriere am Beispiel Kreuzbandruptur.- 6.4 Bewirkte Einsparpotentiale durch Vernetzte Praxen.- 6.4.1 Gesamtes Einsparpotential.- 6.4.2 Akutstationärer Bereich.- 6.4.3 Ambulanter ärztlicher Bereich.- 6.4.4 Arzneimittel.- 6.4.5 Netzleistungen und Leitstelle.- 6.5 Schwachstellenanalyse.- 6.5.1 Struktur der Netzmitglieder.- 6.5.2 Einweisungen von Patienten.- 6.5.2.1 Substitutionspotential von Krankenhauspatienten in der Inneren Medizin.- 6.5.2.2 Substitutionspotential von Krankenhauspatienten in der Chirurgie.- 6.6 Patientenzufriedenheit.- 6.6.1 Patienten im Netz .- 6.6.2 Chronisch erkrankte Patienten.- 6.6.3 Ambulant operierte Patienten.- 6.7 Einschätzungen Vernetzter Praxen durch Netzärzte.- 7 Bewertung des Erfolges Vernetzter Praxen.- 7.1 Positive und nachteilige Effekte.- 7.2 Sektorale Budgetierung und Einsparpotentiale.- 7.3 Diskussion qualitativer und quantitativer Ergebnisse.- 7.4 Ursachenanalysen der Wirkungen Vernetzter Praxen.- 7.5 Reaktionen der Krankenhäuser auf Vernetzte Praxen.- 8 Ergebnisorientierte Weiterentwicklung.- 8.1 Medizinische Qualitätsgemeinschaften und Regionale Praxisnetze.- 8.2 Indikationsbezogenes Gesundheitsnetz (IbGN).- 8.3 Komplexpauschalen.- 8.4 Managed Care Elemente zur Erprobung: managed GKN.- 9 Literatur und Verzeichnisse.- Abkürzungsverzeichnis.- Abbildungsverzeichnis.- Tabellenverzeichnis.- Gleichungen.- 10 Verträge und Material.- A Medizinische Qualitätsgemeinschaft Rendsburg.- A. 1 Vertrag über die Durchführung eines Modellversuchs Medizinische Qualitätsgemeinschaft im Raum Rendsburg.- A.2 Richtlinien und Grundlagen der MQR.- A.3 Geschäfts- und Verfahrensordnung der Medizinischen Qualitätsgemeinschaft Rendsburg (MQR).- A.4 1. Nachtrag.- A.5 Förderung der MQR durch die LKK.- A.6 Patienteninformation.- A.7 Gesundheits-Forum-Rendsburg e.V.- A.7.1 Satzung.- A.7.2 Sponsorenvertrag des GFR e.V.- A.8 Gesellschaftsvertrag der MQR (Entwurf).- B Regionale Praxisnetze.- B. 1 Vertrag über die Unterstützung und Förderung Regionaler Praxisnetze (RPN) in Schleswig-Holstein.- B.2 Richtlinien Regionales Praxisnetz Kiel.- B.3 Richtlinien Medizinische Qualitätsgemeinschaft Rendsburg (MQR) als Regionales Praxisnetz (RPN).- B.4 Satzung Regionales Praxisnetz Kiel (RPN-Kiel, Stand 13.11.97).- B.5 Vereinbarung über ausgelagerte Krankenpflege Betreutes Schlafen ..- B.6 Mitgliedschaftsantrag RPNK.- C. Honorarverteilungsmaßstab § 12 der KVSH.- D. Dokumentationsbögen.- D.l Überweisungsbegleitbriefe.- D.2 Erfassungsbögen für die Leitstelle (Case-Management für Patienten und MQR-Ärzte).- D.3 Arztpraxis-Dokumentationsbogen für ausgewählte MQR-Ärzte (Fragebogen II).- D.4 Dokumentation OK-Fall RPN-K.- D.5 Leistungsanforderung RPN-K.- E Fragebögen.- E.l Fragebögen für MQR-Netzpatienten.- Ambulant operierte Patienten.- E.2 Einschätzungen der MQR-Ärzte zum Erfolg des Modellversuches (Fragebögen I).- F Gesetzlicher Rahmen für innovative Modellprojekte.- F.1 SGB V.- F.2 § 26 BPflV 95.- F.3 GKV-SolG.- F.4 Referentenentwurf eines Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreform 2000) (Stand 25.05.1999).