Risikomanagement und Vertragssteuerung in der integrierten Versorgung

Im Zentrum der Dissertation steht die Frage nach der Eignung integrierter Versorgungsformen, um die Allokation von Versicherungsschutz und Gesundheitsversorgung zu verbessern. Entsprechend wird die Frage nach den Möglichkeiten und Grenzen integrierter Versorgungsmodelle in eine Analyse der Strukturdefizite der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland eingebettet. Vorbild für integrierte Versorgungsmodelle sind die aus den USA stammenden Managed Care-Organisationen. In einem Überblick wird die gesamte Bandbreite von Zielen, Maßnahmen, Erfolgsfaktoren und Problembereichen von Managed Care dargestellt. Dabei wird – im Gegensatz zur üblichen Behandlung in der Literatur – der Grundgedanke der Versicherungsmedizin als der eigentliche Kern der Managed Care-Idee herausgearbeitet. Teilaspekte (z. B. Leitlinien) fügen sich in diese Sichtweise ein. Mit der Vorstellung von Managed Care als Versicherungsmedizin verbindet sich folgerichtig eine wesentliche Erfolgsvoraussetzung, nämlich Wettbewerb und Vertragsfreiheit auf Seiten der Krankenkassen. In diesem Rahmen werden vor allem Möglichkeiten und Grenzen von Utilization-, Case- und Disease-Management herausgearbeitet. Ferner verlagern alle Managed Care-Ansätze im Prinzip einen Teil des versicherungstechnischen Risikos auf die Versicherten/Patienten, mehr noch (über die Art der Vergütung) auf die Leistungserbringer. Das ist der Kern aller, gegen diese Ansätze vorgebrachten Kritik. Allerdings besteht in dieser veränderten Anreizgestaltung jene notwendige Voraussetzung, um die Effizienz und Wirksamkeit des Systems erhöhen zu können. Insbesondere Vergütungsfragen zwischen den Verhandlungspartnern „Krankenkasse“ und „integrierter Versorger“ werden im Zentrum eines geplanten „Vertragswettbewerbs“ stehen und sind zentraler Bestandteil des „Risikomanagements“. Im Mittelpunkt steht die Frage nach pauschalierten Vergütungsmethoden (z. B. Vergütung über morbiditätsadjustierte Kopfpauschalen), weil diese starke Anreize zur Weiterentwicklung von Managed-Care-Instrumenten transportieren. Durch Vergütungsformen wird u. a. bestimmt, welche Seite welchen Anteil des Risikos trägt. Bei prospektivem, voll integriertem Budget (ohne Nachverhandlung) geht z. B. das gesamte Risiko auf die Leistungserbringerseite über, während es bei ex post-Kostenerstattung bei der Krankenversicherung verbleibt. Da das zentrale Problem in einer Risikoallokation bzw. Risikoteilung zwischen integriertem Versorger und Krankenkasse besteht, werden neben einer risikogerechten Kalkulation von Capitation-Beträgen explizit spezielle Verfahren der Risikoteilung (Rückversicherung) zwischen beiden Parteien behandelt, aber auch eine übergreifende Risikoteilung zwischen Krankenkasse bzw. integriertem Versorger und „professioneller“ Rückversicherung.